江南產業(yè)集中區(qū)管委會，各縣、區(qū)人民政府，九華山風景區(qū)、開發(fā)區(qū)、平天湖風景區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構：

　　經市政府同意，現(xiàn)將《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

2019年6月12日

（此件公開發(fā)布）

池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）

　　為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）〉的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神，結合我市實際，制定如下方案。

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記視察安徽重要講話精神，堅持兜底線、織密網(wǎng)、建機制，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動實現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

　　二、基本原則

　　（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

　?。ǘ┯行蜚暯樱椒€(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

　　（三）保障基本，提升質量。堅持以?；緸橹?，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質量。

　　三、保障待遇

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括門診待遇、普通住院待遇和其他醫(yī)療待遇。一個保險年度內，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為30萬元。參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬╅T診。

　　1.普通門診。全面建立普通門診統(tǒng)籌制度，參保城鄉(xiāng)居民在縣（區(qū)）域內二級及以下醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等）發(fā)生的符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的普通門診醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。普通門診醫(yī)藥費用報銷不設起付線，報銷比例為55%。參保城鄉(xiāng)居民每人年度普通門診統(tǒng)籌報銷限額為85元。在校大學生普通門診保障待遇，繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學校包干使用辦法。

　　2.常見慢性病門診。常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷年度起付線為150元，參保城鄉(xiāng)居民在一級及以上醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的常見慢性病醫(yī)藥費用超過起付線以上部分報銷比例為60%。單病種年度報銷限額為3000元，患兩種以上慢性病的，每增加1個病種年度報銷限額增加500元，年度報銷總額上限為4000元。

　　3.特殊慢性病門診。參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線。透析治療的腎功能不全等按病種付費的特殊慢性病門診繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。

　　4.大額普通門診。參保城鄉(xiāng)居民在二級及以上醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的醫(yī)藥費用，年度起付線為1000元，醫(yī)藥費用超過起付線以上部分報銷比例為45%，年度累計報銷限額為2500元。

　　5.罕見疾病門診。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元。

　　（二）普通住院。

　　參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機構發(fā)生的符合 “兩個目錄”和“負面清單”（附件2）規(guī)定的醫(yī)藥費用超過起付線以上部分納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

　　1.起付線與報銷比例。

　　一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；

　　二級和縣級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；

　　三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；

　　三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。

　　到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

　　到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

　　對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例為省內醫(yī)療機構45%，省外醫(yī)療機構40%。

　　參保城鄉(xiāng)居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、精神障礙（重性）、腦癱康復等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內只計一次起付線。

　　對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫(yī)療機構的（醫(yī)療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫(yī)療機構次均費用的80%及以上），可執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構報銷政策。

　　2.特別規(guī)定。

　?。?）除急診急救或屬參保城鄉(xiāng)居民務工（經商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關證明材料認定。參保城鄉(xiāng)居民務工（經商）地、長期居住地，可以依據(jù)務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

　?。?）參保城鄉(xiāng)居民捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。

　　（3）對于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現(xiàn)行有關規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

　?。?）住院按病種付費政策暫按原省衛(wèi)生計生委《關于進一步推進省級新農合按病種付費工作的通知》(衛(wèi)辦秘〔2018〕451號）執(zhí)行。

　?。ㄈ┢渌t(yī)療待遇。

　　1.分娩住院。分娩（含剖宮產）住院定額補助標準為900元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。執(zhí)行普通住院政策的分娩合并癥或并發(fā)癥，原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形，輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補助政策。

　　2.意外傷害住院。明確有他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按政策范圍內醫(yī)藥費用的40%報銷，封頂線為2萬元。

　　因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

　　3.輔助器具裝配。符合省殘聯(lián)等四部門《關于對參加新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例為50%（不設起付線），單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

　?。ㄋ模┐蟛”ｋU。

　　對于一個保險年度內經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)費用累計超過大病保險起付線部分，由大病保險基金分段報銷，合規(guī)費用實行“負面清單”制度。

　　1.起付線。大病保險起付線原則上按全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。全市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為1.2萬元，并由市醫(yī)療保障局根據(jù)城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入變化適時調整。

　　2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5—10萬元段，報銷比例65%；10—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。

　　3.封頂線。省內醫(yī)療機構大病保險封頂線為30萬元，省外醫(yī)療機構大病保險封頂線為20萬元。大病保險合規(guī)費用中既含省內醫(yī)療機構醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內醫(yī)療機構封頂線政策。

　　四、有關要求

　?。ㄒ唬┤薪y(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇后，全市統(tǒng)一保障待遇執(zhí)行標準低于原待遇標準的，原待遇可暫保持不變，逐步向全市統(tǒng)一標準過渡。

　?。ǘ┙n立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照國家醫(yī)療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）和《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）等有關文件執(zhí)行。跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）自本方案施行之日起，原市本級經辦的市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務整體移交貴池區(qū)（具體工作方案附后）。

　?。ㄋ模┍緦嵤┓桨高m用過程中出現(xiàn)的具體問題由市醫(yī)療保障局負責解釋。

　?。ㄎ澹┍緦嵤┓桨缸?019年7月1日起施行。

　　附件：1.池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種范圍

　　　　　2.池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單

3.池州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務移交工作方案

附件1

池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種范圍

一、常見慢性病病種（33種）

高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、慢性腎衰竭（氮質血癥期）、干燥綜合癥、前列腺增生、干眼癥。

二、特殊慢性病病種（23種）

再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術后（抗排異治療）、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、組織細胞增生癥（朗格罕氏組織細胞增生癥）、耐多藥結核、運動神經元病、成骨不全（骨脆?。?、韋格納肉芽腫。

附件2

池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單

附件3

池州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務移交工作方案